PENERIMAAN ANAK ASUH DALAM PANTI
PANTI ASUHAN YATIM PUTRI AISYIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2017-2018

A. Persyaratan
a. Putri beragama islam;
b. Yatim/piatu/dhu’afa
c. Surat Keterangan Tidak Mampu(SKTM);
d. Surat Pengantar dari Aisyiyah/ Muhammadiyah setempat
e. Menyerahkan pas foto 3 x 4 = 5 lbr
f. Foto kopi : Kartu Keluarga (KK), KTP Orang tua/wali, akte kelahiran, surat nikah orang tua;
g. Mengisi Formulir Pendaftaran.

B. Mekanisme pendaftaran
a. Bagi calon anak asuh dan orang tua/wali datang ke Panti Asuhan Yatim Putri Aisyiyah Yogyakarta dengan membawa persyaratan;
b. Mengisi form pendaftaran : Surat permohonan, persyaratan anak asuh dan biodata anak asuh;
c. Menyerahkan persyaratan pendaftaran ke Panitia pendaftaran;
d. Santri mengikuti verifikasi dan wawancara dengan panitia pendaftaran;
e. Panitia penerimaan melakukan home visit;

C. Lain-lain
1. Data tampung santri 32 anak, terbaik dari semua pendaftar;
2. Diutamakan anak yatim/yatim-piatu.

Kpd. Yth.
Kepala Madrasah Aliyah Mafaza

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Kami Orang tua/wali dari anak :
Nama :
1. ………………………………………………………….umur……………………………………..
2. ………………………………………………………….umur……………………………………..
3. …………………………………………..………………umur………………………….…………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kami menyadari semestinya anak-anak kita dibiayai secukupnya demi masa depan mereka. Kami selaku orang tua sudah berusaha memenuhi keperluan tersebut. Namun situasi dan kondisi Ekonomi keluarga belum mendukung hal tersebut. Untuk itu dengan segala kerendahan hati, kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Madrasah Aliyah Mafaza agar anak kami didaftar dan diterima sebagai Siswa MA MAFAZA dan santri Pondok Pesantren Al-Ishlah. Adapun alasan kami jelaskan dalam keterangan lampiran.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Yogyakarta, …………………………2017
Orang tua/Wali

(…………………………………..)

DATA SANTRI MA MAFAZA KETANDAN BANGUNTAPAN BANTUL
Latar Belakang Anak
Nama : …………………………..…… Jenis kelamin : ………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………… tgl kedatangan : ………………………………..
Alamat asal : ……………………………………………………………………………………….
Status : ……………………………………… Kelainan : ………………………………….
Sekolah : …………………Alamat sekolah : …………………………kelas :…………..
Riwayat kesehatan : ……………………………………………………………………….
Hobi : ……………………………………………………………………….
Cita-cita : ……………………………………………………………………….
Keterampilan : ……………………………………………………………………….
Latar belakang keluarga
Nama orang tua
Ayah : …………………………………….Ibu : ……………………………………………
Pekerjaan
Ayah : …………………………………….ibu : ………………….……………………….
Alamat
Ayah : ………….………………………….Ibu : …………………………………………..
…………………………………… …….…………………………………….
………………………. …………… ……………………..…………………….
No HP : ………………………………………………………………………………………
Saudara
Nama Umur Pekerjaan Alamat No Telp

Kondisi tempat tinggal
Status :
Bangunan : ⃝ Belum permanen ⃝ Semi permanen ⃝ Permanen Ukuran : …………
Ruang : ⃝ Tamu ⃝ Dapur ⃝ Keluarga ⃝ Tidur Jumlah ruang : …………
Fasilitas : ⃝ mobil ⃝ Sepeda motor ⃝ Sepeda ⃝ TV ⃝ Kulkas ⃝ VCD/DVD Player ⃝ Lain-lain
Kekayaan : ⃝ Olahan luas :…………… ⃝ Binatang ternak : ……..……… ⃝ Lain-lain : ………………
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prestasi yang pernah diraih :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………..
Alamat Asal : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan apabila saya :
1. Tidak bersungguh-sungguh
2. Tidak megikuti salah satu /semua program dan kegiatan ( belajar dan mengaji) di MA Mafaza.
3. Tidak menjaga nama baik MA Mafaza dan diri sendiri.
4. Tidak mematuhi tata tertib MA Mafaza, tidak patuh dan cenderung membantah pengurus/pengasuh

Maka berdasarkan ke – 4 point di atas, saya siap dan bersedia untuk di keluarkan / dipulangkan dari MA MAFAZA kepada orang tua/ wali saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dan bias dijadikan barang bukti bagi orang tua/wali saya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ………………………………2017
Mengetahui
Orang Tua/Wali Santri

(……….…………………) (…………………………………..)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat asal : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat tinggal : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Nomor telepon : ………………………………………………………………………………..
Nama Santri : ………………………………………………………………………………..
Sekolah/keahlian : ………………………………………………………………………………..
Dengan demikian menyatakan bahwa sebagai orang tua/wali santri sanggup untuk :
1. Mendukung semua kegiatan dan peraturan yang dilaksanakan di MA Mafaza;
2. Memantau perkembangan anak dan pergaulan anak selama di MA Mafaza dan di rumah;
3. Bekerjasama dengan MA Mafaza sewaktu-waktu diperlukan;
4. Mengganti seluruh biaya pendidikan apabila dikeluarkan dari sekolah/mengundurkan diri;
5. Mempercayakan kepengasuhan anak kepada pengurus MA Mafaza.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yogyakarta,………………………2017
Orang Tua/Wali santri

(………………………………………)

NASKAH SOAL
SELEKSI CALON PESERTA DIDIK
MA MAFAZA BANTUL
TAHUN PELAJARAN 2017-2018

PSIKOTES
AGAM ISLAM
BAHASA ARAB
BAHASA INGGRIS